Zaburzenie osobowości z pogranicza (Borderline Personality Disorder, BPD)

Czym jest osobowość borderline / zaburzenie osobowości z pogranicza

Zaburzenie osobowości z pogranicza nie jest powszechnie znane po części dlatego, że rozpoznanie to pozostaje wciąż stosunkowo nowe. Przez lata słowo „pogranicze” służyło jako uniwersalna kategoria skupiająca pacjentów, których objawy nie pasowały do bardziej ugruntowanych diagnoz. Osoby określane mianem „z pogranicza” zdawały się bardziej chore od neurotyków (cierpiących na ostre zaburzenia lękowe na gruncie konfliktów emocjonalnych), lecz mniej chore od psychotyków (którzy nie są w stanie normalnie funkcjonować ze względu na oderwanie od rzeczywistości). BPD (Borderline Personality Disorder) współwystępuje też i graniczy z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak: depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenie dwubiegunowe (maniakalno-depresyjne), schizofrenia, zaburzenie somatyzacyjne (hipochondria), dysocjacyjne zaburzenie osobowości (osobowość wieloraka), zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), zaburzenie stresowe pourazowe, alkoholizm, zażywanie narkotyków (w tym uzależnienie od nikotyny), zaburzenia odżywiania, fobie, zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, histeria, socjopatia i inne zaburzenia osobowości. KSN 22.    

Osobowość z pogranicza może być na pierwszy rzut oka bardzo trudna do rozpoznania, pomimo towarzyszących jej burzliwych zawirowań. W odróżnieniu od wielu osób cierpiących na inne zaburzenia psychiczne, takie jak schizofrenia, zaburzenie dwubiegunowe (maniakalno-deprasyjne), alkoholizm lub zaburzenia odżywiania, jednostka z BPD jest zwykle w stanie bardzo dobrze funkcjonować w sytuacjach zawodowych i towarzyskich, nie sprawiając wrażenia zaburzonej. Charakterystycznymi cechami zachowania pogranicznego są nagłe, nieprzewidywalne wybuchy złości, skrajna podejrzliwość lub depresja ze skłonnościami samobójczymi ujawniające się u kogoś, kto wydawał się taki „normalny”. KSN 153.

Termin „borderline” w znaczeniu poziomu funkcjonowania psychicznego ewoluował w ciągu kilku dziesięcioleci doświadczeń klinicznych,, ostatecznie zyskując znaczenie stabilnej niestabilności na granicy między nerwicą a psychozą, którą charakteryzuje brak zintegrowanej tożsamości i wykorzystywanie prymitywnych mechanizmów obronnych, lecz bez utraty ogólnej zdolności testowania rzeczywistości. MDP 79.

Do najbardziej wyrazistych cech osób o poziomie organizacji osobowości borderline należy stosowanie prymitywnych mechanizmów obronnych. Osoby te korzystają z mechanizmów tak archaicznych i globalnych, jak zaprzeczanie, identyfikacja projekcyjna i rozszczepienie, dlatego w okresie regresji trudno je odróżnić od pacjentów psychotycznych. Różnica polega na tym, że gdy terapeuta zinterpretuje prymitywny tryb doświadczania pacjenta borderline, może liczyć przynajmniej na chwilową reakcję współpracy. Tymczasem przedstawienie takiej interpretacji osobie o organizacji psychotycznej jedynie nasili jej zdenerwowanie. MDP 91.

Wypisy z literatury psychologicznej

Fonagy pisze, że klienci borderline wykazują pozabezpieczny styl przywiązania i brak im funkcji refleksyjnej, która pozwalałaby znaleźć sens w zachowaniu własnym i cudzym. Nie potrafią mentalizować, czyli dostrzegać odrębnej podmiotowości innych ludzi. W terminologii filozoficznej powiedzielibyśmy, że brak im teorii umysłu. MDP 92.

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci borderline mają trudności z tolerowaniem i regulacją afektu. Szybko wpadają w złość w sytuacjach, w których inni ludzie odczuwaliby wstyd, zawiść, smutek lub inne subtelniejsze uczucia. MDP 92.

Ostatni z wyszczególnionych poziomów osobowości to poziom borderline, który – jak sama nazwa wskazuje – sytuuje się na granicy pomiędzy poziomem psychotycznym i neurotycznym i charakteryzuje jednostki lepiej funkcjonujące niż osoby z psychotycznym poziomem organizacji osobowości, gorzej zaś niż z neurotycznym. Osoby z tym poziomem organizacji osobowości posiadają zdolność do testowania rzeczywistości, jednak obserwuje się pewne deficyty w rozpoznawaniu rzeczywistości społecznej, którą mogą spostrzegać jako czarno-białą, mają problem z doświadczaniem ambiwalencji, a ich tożsamość jest niestabilna. OPK 77.

Najnowsze wydanie DSM-IV-TR wymienia dziewięć kryteriów kategorialnych dla zaburzenia z pogranicza, z których do postawienia diagnozy występować musi co najmniej pięć. Na pierwszy rzut oka można odnieść wrażenie, że kryteria te nie są z sobą wcale powiązane  lub że łączy je tylko odległe pokrewieństwo. Głębsza analiza ujawni jednak, że między dziewięcioma objawami BPD zachodzą misterne powiązania i że oddziałują one na siebie w taki sposób, że jeden symptom wywołuje pojawienie się drugiego, niczym tłoki w silniku spalinowym. Dziewięć kryteriów diagnostycznych dla zaburzenia osobowości z pogranicza można pokrótce opisać następująco:

1. Rozpaczliwe próby uniknięcia prawdziwego lub wyimaginowanego porzucenia.
2. Niestabilne i burzliwe relacje interpersonalne.
3. Brak wyraźnego poczucia własnej tożsamości.
4. Impulsywne, potencjalnie szkodliwe zachowania w obszarach takich jak nadużywanie substancji psychoaktywnych, seks, kradzieże sklepowe, nieostrożna jazda samochodem, napady obżarstwa.
5. Ponawiane groźby lub gesty samobójcze albo samookaleczanie się.
6. Gwałtowne wahania nastroju i skrajne reakcje na sytuacje stresowe.
7. Chroniczne uczucie pustki
8. Częste i niewspółmierne do sytuacji okazywanie złości.
9. Przemijające, wywołane stresem poczucie odrealnienia lub paranoi.

<style=”text-align: justify;”>Dziewięć wyżej wymienionych objawów można pogrupować w cztery główne obszary, na których często skupia się leczenie:

1. Niestabilność nastroju (kryteria 1, 6, 7 i 8).
2. Impulsywność i niebezpieczne, niekontrolowane zachowania (kryteria 4 i 5).
3. Psychopatologia interpersonalna (kryteria 2 i 3).
4. Zniekształcone myśli i sposób postrzegania (kryterium 9). KSN 28-29.

Jednym z najważniejszych przejawów zaburzeń osobowości typu borderline (borderline personality disorder, BPD) jest kierowanie się w życiu intensywnymi, impulsywnymi i niestabilnymi emocjami. Osoby z BPD żyją w emocjonalnym chaosie, pełnym dramatycznych wzlotów i upadków, ze skłonnościami do autodestrukcji, próbami samobójczymi i dojmującym strachem przed porzuceniem. RBP 187.

Osobowość typu borderline według DSM 5 (American Psychiatric Association 2013) cechuje się trwałym brakiem równowagi w relacjach interpersonalnych, w postrzeganiu własnej osoby i w afektach. Charakterystyczna dla tych zaburzeń jest też impulsywność pojawiająca się we wczesnej dorosłości i objawiająca się na wielu płaszczyznach, wyrażająca się co najmniej w pięciu z następujących objawów:
– gorączkowe wysiłki w celu uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego odrzucenia,
– niestabilne i intensywne związki interpersonalne, charakteryzujące się skrajnymi wahaniami pomiędzy idealizacja a deprecjonowaniem,
– zaburzenia tożsamości: wyraźna i trwała niestabilność obrazu samego siebie i poczucia własnego „ja”,
– impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (na przykład wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie substancji psychoaktywnych, brawurowe prowadzenie pojazdów, przejadanie się),
– nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia,
– chwiejność afektu w związku z wyraźnymi wahaniami nastroju (na przykład epizody głębokiej dysforii, drażliwości lub lęku, zwykle trwające kilka godzin, rzadko dłużej niż kilka dni),
– chroniczne poczucie pustki,
– niestosownie silny gniew lub trudności z opanowaniem gniewu,
– przemijające, związane ze stresem wyobrażenia paranoidalne lub poważne oznaki rozpadu osobowości. RBP 187-188.

Schwytana w potrzask złego samopoczucia, osoba z zaburzeniem z pogranicza wykazuje skłonność do niezliczonych impulsywnych, autodestrukcyjnych zachowań, takich jak ciągi narkotykowe lub alkoholowe, maratony obżarstwa, posty anorektyczce, bulimiczce oczyszczanie się, szaleństwa hazardowe i zakupowe, przypadkowe kontakty seksualne i samookaleczanie się. Może podejmować próby samobójcze – często nie dlatego, że pragnie śmierci, lecz po to, by coś poczuć i aby potwierdzić, że żyje. OPK 30.

Graniczne zaburzenie osobowości, osobowość borderline (borderline personality disorder, BPD) – zaburzenie osobowości przejawiające się dominującym wzorcem zachowań związanych z impulsywnością i niestabilnością w relacjach osobistych, w obrazie samego siebie i w afekcie, począwszy od wczesnego dzieciństwa. Oznakami i symptomami są rozpaczliwe działania mające na celu uniknięcie prawdziwego bądź wyimaginowanego porzucenia, intensywne i niestabilne relacje osobiste, ciągle zmieniający się obraz samego siebie, impulsywność (w wydatkach, niebezpiecznym seksie, nadużywaniu substancji odurzających, napadowym objadaniu się itp.), nawracające gesty bądź zachowania o charakterze samobójczym lub samo-okaleczającym, niestabilność emocjonalna, chroniczne uczucie pustki, intensywny i nieuzasadniony gniew (na przykład częsta utrata panowania nad sobą) oraz przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne i dysocjacja. Zob. też dialektyczna terapia behawioralna. (Nazwa pochodzi od tego, że zaburzenie to nie daje się łatwo przypisać do innych zaburzeń osobowości). CS 238.

Dokładnie rzecz biorąc, rozszczepienie polega na ścisłym oddzieleniu pozytywnych i negatywnych myśli i uczuć na temat samego siebie oraz innych, czyli na nieumiejętności powiązania tego typu uczuć w jedną całość. Większość osób potrafi poradzić sobie z dwuznacznymi doświadczeniami i jest w stanie zdawać sobie równocześnie sprawę z dwóch sprzecznych stanów uczuciowych; jednostki z BPD przechodzą zwykle od jednej do drugiej skrajności, kompletnie nieświadome istnienia jednego stanu emocjonalnego w czasie, gdy zatopione są w drugim. KSN 32.

Wszyscy w mniejszym czy większym stopniu zmagamy się z tymi samymi problemami co osoba z zaburzeniem z pogranicza – z groźbą rozłąki z innymi, z lękiem przed odrzuceniem, z wątpliwościami co do własnej tożsamości, z uczuciem pustki i znudzenia. Kto z nas nie był uwikłany w kilka intensywnych, niestabilnych relacji? Kto nie wybucha od czasu do czasu złością? Kto nie odczuwał pokusy pogrążenia się w ekstatycznych przeżyciach? Kto nie obawiał się samotności, nie doznał wahań nastroju i nie dopuścił się takich czy innych autodestrukcyjnych zachowań? KSN 39-40.

BPD może nam posłużyć jako przypomnienie o tym, że granica między „normalnością” a „patologią” bywa czasem bardzo cienka. Czy wszyscy przejawiamy, w takim czy innym stopniu, niektóre cechy osobowości z pogranicza? Można zapewne tak powiedzieć. Wielu czytelników tego pierwszego rozdziału może w istocie sądzić, że przedstawiony w nim opis pasuje do nich samych lub do kogoś, kogo znają. Decydujące jest jednak to, że opisany tu zestaw objawów nie nad każdym sprawuje tak dużą władzę, że przeszkadza w życiu – lub wręcz nim rządzi. Zaburzenie osobowości z pogranicza, z właściwymi mu skrajnymi emocjami, myślami i zachowaniami, odzwierciedla niektóre z najlepszych i najgorszych cech ludzkiego charakteru oraz naszego społeczeństwa z początku XXI wieku. Badając wszystkie płaszczyzny oraz zasięg tego zaburzenia, możemy zmierzyć się z naszymi najgorszymi instynktami i z naszym największym potencjałem – oraz z trudną drogą, jaką trzeba przebyć, aby dotrzeć z jednego miejsca do drugiego. KSN 39-40.

Tak jak wiele osób z zaburzeniem z pogranicza uczy się, że należy odrzucić zero-jedynkowy, czarno-biały sposób myślenia, podobne i badacze zaczynają sobie zdawać sprawę, że najbardziej prawdopodobny model wyjaśniający genezę BPD (oraz większości innych chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych) zakłada, iż do wystąpienia zaburzenia przyczyniają się wielorakie czynniki – geny oraz wychowanie – zachodzące w tym samym czasie i wchodzące z sobą w interakcje. Osobowość z pogranicza jest niczym wielowarstwowa tkanina, misternie wyszywana niezliczoną liczbą splatających się ze sobą nici KSN 96-97.

Ostatnie badania wykazały, że co najmniej 18 milionów Amerykanów (prawie 6 procent całej populacji) przejawia podstawowe objawy BPD; wiele badań sugeruje, iż liczba ta jest zaniżona. Około 10 procent pacjentów leczących się psychiatrycznie w trybie ambulatoryjnym, 20 procent pacjentów hospitalizowanych praz od 15 do 25 procent wszystkich osób szukających pomocy psychiatrycznej uzyskuje diagnozę stwierdzającą to właśnie zaburzenie. Borderline jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń osobowości. Pomimo tak częstego występowania BPD pozostaje stosunkowo nieznane szerszej publiczności. KSN 21.

Choć nazwy zaburzenie pograniczne użyto po raz pierwszy w latach 30. XX wieku, to przypadłość ta została wyraźnie zdefiniowana dopiero w latach 70. ubiegłego stulecia. Przez wiele lat psychiatrzy nie byli najwyraźniej w stanie zgodzić się co do tego, czy taki odrębny zespół w ogóle istnieje, nie wspominając już o konkretnych objawach niezbędnych do postawienia diagnozy. Jednakże, gdy coraz więcej osób zaczęło zgłaszać się na terapię, uskarżając się na szczególny zestaw problemów życiowych, wyodrębniono precyzyjne objawy pozwalające rozpoznać to zaburzenie. Kryteria diagnostyczne dla BPD zostały zdefiniowane po raz pierwszy w 1980 roku w opublikowanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne trzecim wydaniu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III), diagnostycznej biblii psychiatrów. KSN 22-23.

Niespójność to charakterystyczna cecha BPD. Niezdolne do tolerowania paradoksów jednostki z osobowością z pogranicza same są chodzącymi paradoksami, ucieleśnionymi „paragrafami 22”. Ich niestabilność była ważnym powodem, dla którego specjalistom w dziedzinie zdrowia psychicznego tak trudno było zdefiniować jednolity zestaw kryteriów diagnostycznych dla tego zaburzenia. KSN 24.

Jednostki z BPD mogą tracić poczucie istnienia i własnej realności, zwłaszcza wtedy, gdy są same. Zamiast głoszonej przez Kartezjusza zasady: „myślę, więc jestem”, bliższe jest im raczej przeświadczenie: „inni podejmują wobec mnie działania, więc jestem”. KSN 57.

Podstawowym mechanizmem obronnym występującym u pacjentów z zaburzeniem osobowości z pogranicza jest rozproszenie tożsamości, odnoszące się do zniekształconego i niestabilnego postrzegania samego siebie, a w konsekwencji również innych osób tak, jak gdyby byli niewyraźnymi, przypominającymi widma zniekształconymi obrazami w lustrze w „domu strachów”, ledwo dostrzegalnymi i nieuchwytnymi. KSN 218.

Polecana lektura:

• Jerold J. Kreisman, Hal Straus, Nienawidzę cię! Nie odchodź! Zrozumieć osobowość borderline, przeł. Marzena Szymańska-Błotnicka, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018
• James N. Butcher, Jill M. Hooley, Susan Mineka, Psychologia zaburzeń. DSM-5, przeł. S. Pikiel, A. Sawicka-Chrapkowicz, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2017

Słownik: wykaz pojęć Bibliografia: wykaz skrótów